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Plano de Saúde Empresarial (Coletivo) possui diferenças no critério de análise da sinistralidade. Dependerá do produto contratado e se a operadora comercializa plano de saúde ou seguro- saúde.
A legislação obriga somente um reajuste a cada 12 meses, quando ocorre, o RH deverá considerar a atualização da moeda do plano (Variação de gastos de materiais hospitalares, de laboratórios e a frequência de utilização desse público) e o equilíbrio financeiro da apólice.
A maioria dos planos possuem duas regras no momento da renovação, divididos em clientes com até 100 ou 200 vidas e acima (Corte definido pela Operadora).
1) Até 29 vidas – Conforme RN 309 (Resolução Normativa) as operadoras terão a obrigatoriedade de avaliar a sinistralidade de todos os clientes que tenham plano de saúde (CNPJ) até 29 vidas.
Detalhes - RN 309 - Reajuste até 29 vidas
2) A partir de 30 até 100 Vidas - A Operadora poderá aplicar o reajuste de acordo com a sinistralidade de todos os clientes que tenham esses limites de vidas.
Neste caso, o cliente pode ter gastado abaixo do break even, porém como a análise é em conjunto deverá respeitar o contrato. Também temos a possibilidade do gasto estar acima do break even e o reajuste ser menor.
3) Acima de 100 ou 200 Vidas - Para clientes com o número de vidas acima, a análise do break even é individual
Quando a análise da apólice é individual, o trabalho em Gestão de Saúde tem supra importância. Desta forma é possível elaborar campanhas estratégicas para a prevenção de doenças.
O reajuste dos planos coletivos com apólices individuais é feito com base na livre negociação entre operadoras e os grupos contratantes (empresas, fundações, associações etc).
É uma negociação entre representantes de duas pessoas jurídicas. A ANS coleta e monitora esses reajustes, mas não define um índice como teto, por entender que o poder de negociação ou “barganha” dos contratos coletivos tende a obter reajustes mais satisfatórios.
Dependendo da classificação da operadora, exemplo: cooperativa, poderá ter como regra para reajuste, o IGPM ao invés da variação de gastos hospitalares.
É importante que o RH saiba como será analisada a sinistralidade de sua apólice.
Conhecer o perfil epidemiológico e as causas dos gastos na apólice é fundamental para negociar a renovação e elaborar a melhor estratégia para o próximo período do contrato.
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