Publicado por Redação em Dental - 19/08/2014 às 10:33:07

Planos de saúde não podem negar pedidos de exames

Em abril, foi noticiado em alguns veículos de comunicação que clientes de planos de saúde reclamavam que operadoras estão negando pedidos de exames feitos por Cirurgiões-Dentistas, alegando que o pedido tinha que ter a assinatura e o carimbo do registro do Conselho de Medicina (CRM) e não de Odontologia (CRO).

A Agência Nacional de Saúde (ANS), agência reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde, se manifestou dizendo que as operadoras de plano de saúde não podem negar autorização para realização de exames solicitados por Cirurgiões-Dentistas sob a alegação de que tais procedimentos só podem ser solicitados por médicos.

De acordo com a ANS, o Cirurgião-Dentista pode solicitar qualquer exame relacionado ao procedimento odontológico que irá realizar. A cobertura, no entanto, deverá estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela agência.

A fim de evitar as recusas indevidas, a ANS publicou, em agosto de 2007, a Súmula Normativa nº 11, que deixa claro o entendimento da agência reguladora a respeito do tema. Resumidamente, a norma adota o seguinte entendimento:

1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza bucomaxilofacial ou por imperativo clínico, dispostos no art.12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo Cirurgião-Dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;

2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo Cirurgião-Dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, deve ser coberta pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;

3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à Odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo Cirurgião-Dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.

4. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.

De acordo com a Cirurgiã-Dentista, mestre e doutoranda em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica, Camila Batista da Silva, a solicitação de exames complementares auxilia no diagnóstico e no tratamento odontológico de muitos casos. “Os pedidos desses devem ser baseados nos dados obtidos na anamnese e exame físico-clínico e devem respeitar os limites da Odontologia. A Portaria do Ministério do Trabalho e Emprego n° 397, de 2002, estabelece, dentro da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), a competência do Cirurgião-Dentista em solicitar exames complementares como, por exemplo, radiografias, ressonância magnética, tomografias computadorizadas e exames laboratoriais em geral”.

Cientes de seus direitos, Cirurgiões-Dentistas e pacientes podem denunciar operadoras

Camila Batista da Silva afirma que é praticamente unânime o conhecimento dos Cirurgiões-Dentistas quanto à solicitação de radiografias intrabucais, por exemplo. Entretanto, conforme a Cirurgiã-Dentista, nem todos sabem o quão interessante é fazer o pedido de um exame hematológico para se verificar o tempo de coagulação e de sangramento previamente a um procedimento cirúrgico. “A solicitação do exame complementar é nosso direito, contudo, é importante lembrar que o Cirurgião-Dentista deve ter conhecimento sobre o que se pretende obter e como interpretar o resultado do exame solicitado”.

Ela ainda ensina que todos os pedidos devem conter identificação do paciente e do Cirurgião-Dentista, incluindo o número do CRO. “As solicitações dos exames de imagem, por exemplo, podem ser feitos em talonários próprios da empresa prestadora de serviço. Se o requerimento é feito adequadamente, desde 2007 as solicitações de exames complementares feitas por Cirurgiões-Dentistas não podem mais ser negadas pelos planos de saúde. Se isso acontecer, a operadora pode ser multada e cabe ao Cirurgião-Dentista e ao paciente denunciar”.

Segundo a ANS, as operadoras que não cumprirem as determinações e que apresentarem problemas recorrentes podem ser multadas (nos casos de negativa de cobertura, as multas podem chegar a até R$ 100 mil - para casos de urgência e emergência), além de sofrer outras medidas, como a suspensão temporária da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde. Atualmente, está suspensa a comercialização de 161 planos de 36 operadoras.

Caso o consumidor tenha negadas coberturas previstas em contrato, deverá fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no portal da Agência (www.ans.gov.br) ou ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.

O APCD Jornal, edição de Junho, entrou em contato com diversos planos de saúde (Amil, Bradesco, GreenLine, Golden Cross, Intermédica, Marítima, Porto Seguro, Sul América, Unimed e Ômega Saúde) para saber o posicionamento de cada um diante da questão. Segundo a Intermédica, o plano libera todos os exames solicitados por Cirurgiões-Dentistas, desde que estejam com a assinatura e carimbo do profissional (CRO), sejam condizentes com a especialidade e estejam cobertos pelo rol da ANS. A Intermédica reforçou que, somente são negados os exames não cobertos pelo rol da ANS ou, quando, inadequadamente, não condizem com a especialidade (por exemplo, ultrassonografia abdominal solicitada por Cirurgião-Dentista).

Da mesma forma, o Sistema Unimed informou que aceita pedidos de exames que estejam inclusos no rol de procedimentos estabelecido pela ANS e devidamente preenchidos pelo profissional de saúde. As solicitações são encaminhadas para os médicos assistentes, que as analisam segundo critérios técnicos e decidem pela liberação ou recusa dos procedimentos.

Da Redação

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