Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 22/06/2011 às 16:33:17

Poucos sabem, mas o artigo 31 da Lei 9656/98, que regulamenta os planos de assistência médica privada, garante ao funcionário que se desligou da empresa por ocasião da aposentadoria e contribuiu com o plano de saúde oferecido por esta durante o período trabalhado, o direito a permanecer como beneficiário deste plano, mesmo após o término do vínculo empregatício.

Infelizmente, a redação da lei não esclarece em detalhes todos os aspectos que envolvem tema tão importante e complexo. Por este motivo, a cada dia, novas ações judiciais vêm sendo promovidas pelos consumidores contra as operadoras de saúde para tratar da questão.

De acordo com a lei, se o ex-funcionário aposentado contribuiu por dez anos ou mais com o plano de saúde coletivo da empresa terá o direito de permanecer no plano por tempo indeterminado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando vigorava o contrato de trabalho. Se o período de contribuição for inferior a dez anos, o direito permanece, porém será compatível com o tempo de contribuição feito, ou seja, à razão de um ano para cada ano de contribuição.

Em ambos os casos, a permanência no plano somente será cancelada por vontade do próprio beneficiário, pelo ingresso do aposentado em novo emprego ou por término do benefício aos demais funcionários da empresa. A lei também é clara ao mencionar que o ex-funcionário aposentado deverá assumir o pagamento integral da mensalidade do plano.

No entanto, surgem indagações a respeito de algumas questões que ocorrem com certa frequência no período de dez anos, como a troca da operadora de saúde pela empresa, a situação do funcionário que se aposenta e continua a trabalhar na empresa e a condição dos dependentes após a morte do titular da apólice. Além disso, pairam dúvidas em relação a quem compete informar ao ex-funcionário aposentado sobre o direito de permanecer no plano coletivo da empresa, assim como sobre o valor que este ex-funcionário passará a pagar ao aceitar a permanência no plano coletivo.

Algumas das situações acima elencadas, embora previstas na lei, ainda têm sido objeto de amplo debate pelo poder Judiciário, especialmente pelo fato de que, em qualquer uma delas, sempre deverá prevalecer a proteção dos direitos do consumidor. Neste caso, o consumidor, como aposentado, é na maioria das vezes idoso e, portanto, torna-se duplamente vulnerável. De acordo com a orientação dos Tribunais Estaduais, em especial dos Tribunais de Justiça de São Paulo e Rio de Janeiro, esses direitos devem ser preservados e eventual conduta dissonante deve ser considerada abusiva.

Com relação à troca de operadora de saúde pela empresa dentro do período, é importante que se divulgue que a contribuição feita pelo funcionário não precisa ser para o mesmo plano de saúde, ou seja, o tempo de contribuição para planos diferentes poderá ser somado para fins de apuração do período do benefício e, nessa hipótese, a última operadora contratada pela empresa será a responsável pelo fornecimento dos serviços ao beneficiado. É o que dispõe a resolução nº 21 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu). A mesma resolução também determina que o ex-funcionário aposentado deve ser comunicado pela empresa sobre o direito de permanecer no plano coletivo no momento do desligamento. A resolução determina que as empresas encaminhem uma correspondência ao aposentado, para que ele opte, no prazo de 30 dias, pela permanência no plano.

Vale ressaltar que não é raro o ex-funcionário ser induzido a erro pelas empresas e serem direcionados ao benefício previsto pelo artigo 30 da Lei 9656/98, que concede prazo máximo de 24 meses para permanência no plano, quando na realidade, estes têm o direito previsto pelo artigo 31, qual seja a permanência por tempo indeterminado. No caso de morte do titular do plano, os benefícios previstos pela lei são assegurados aos familiares dependentes na apólice.

Já o funcionário que se aposenta e continua a trabalhar na empresa, não perde o direito ao benefício concedido pelo artigo 31, sendo-lhe resguardada a permanência no plano quando efetivamente se desligar da empresa. Outro requisito imposto pela lei para a concessão do benefício é que o ex-funcionário assuma o pagamento integral do plano de saúde, que corresponde à soma do valor que o funcionário contribuía anteriormente mais a parte que era paga pelo empregador. É importante ficar atento, pois, com certa frequência, algumas operadoras cobram contribuições mensais diferentes das dos demais beneficiários ativos que integram o plano coletivo.

Por fim, no caso da empresa cancelar o benefício de assistência à saúde oferecido aos empregados ativos e aos ex-funcionários, as operadoras de saúde são obrigadas a oferecer a estas pessoas planos privados de assistência à saúde individual e familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, de acordo com o previsto na Resolução nº 19 do Consu.

Diante de tantas questões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) resolveu regulamentar as disposições contidas nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 e, para tanto, promove até 18 de maio a Consulta Pública 41, na qual os consumidores de todo o país podem participar opinando sobre o assunto. A ANS pretende criar mais uma resolução normativa regulamentando a situação do plano de saúde dos demitidos e aposentados. A minuta desta resolução já foi elaborada e poderá vir a ser aprovada após o término da consulta pública.

Sob o ponto de vista jurídico, as resoluções normativas são apenas normas de caráter administrativo, ou seja, não possuem força de lei. Portanto, em hipótese alguma elas poderão criar regimes menos favoráveis aos aposentados em detrimento das regras protetivas já previstas tanto na Lei Federal 8.078/90, que protege o consumidor, como na Lei 9.656/98, que regulamento os planos privados de assistência médica.

Vamos ficar atentos!

* Maria Helena Crocce Kapp é bacharel em Direito pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), pós-graduada em Direito Contratual pelo COGEAE da Pontifícia Universidade Católica (PUC-SP) e membro do Vilhena Silva Advogados.

Fonte: www.saudeweb.com.br | 22.06.11