Publicado por Redação em Notícias Gerais - 24/07/2018 às 12:43:15

Franquia e Coparticipação em planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nesta quinta-feira (28/06), no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa nº 433, que atualiza as regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde. 

A norma estabelece um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos, determina limites (mensal e anual) para cobrança da participação do consumidor (o máximo que ele pode pagar, no total, por coparticipação e franquia) e impede que haja  cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise. Com a medida, a reguladora protege o consumidor, garantindo maior previsibilidade e clareza.

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Confira, no infográfico abaixo, o que muda com as novas regras em relação ao que hoje é permitido: 

Veja, a seguir, perguntas e respostas sobre o tema:

O que é plano de saúde com coparticipação?
É o plano de saúde em que o beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento.

O que é plano de saúde com franquia?
É o plano de saúde em que é estabelecido um valor no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

Esse é um tipo novo de plano?
Não. Planos com coparticipação e franquia já existem e são amplamente usados pelo mercado. Atualmente, mais de 52% dos beneficiários de planos médico-hospitalares (ou seja, 24,7 milhões de beneficiários) possuem contrato com um desses mecanismos.

Porque a ANS resolveu elaborar uma normativa sobre esse assunto?
As regras que gerem estes mecanismos, previstas na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998, são genéricas e abertas e não preveem claramente quais são as condições, os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos. Por essa razão, a ANS elaborou uma proposta de normativo a fim de atualizar a regulação sobre o tema, estabelecendo limites e parâmetros para aplicação desses mecanismos. Dessa forma, visa suprir lacunas existentes na legislação e garantir maior clareza, segurança jurídica e previsibilidade aos consumidores, bem como maior equilíbrio ao mercado, contribuindo, assim, para sua sustentabilidade.

Quando a ANS começou a debater esse assunto?
O tema foi objeto de discussão da ANS em diferentes momentos, tendo sido abordado, pela primeira vez, em 2005. Em meados de 2016, as discussões foram retomadas com mais vigor, tendo sido constituído um Grupo Técnico específico sobre o assunto para ampla discussão com a sociedade. Na sequência, passou por audiência pública, consulta pública, e, por último, foi realizada pesquisa aberta à participação de toda a sociedade.

Como foi a participação da sociedade na consulta pública realizada no período de 31/03 a 02/05/2017?
A ANS recebeu 1.140 contribuições via site e duas contribuições via ofício, provenientes de 98 fontes diversas (sendo 45 representando operadoras, 25 representando consumidores, 11 representando prestadores de serviços de saúde e 17 de outras fontes).

Também houve participação da sociedade na pesquisa realizada entre 11/10 e 09/11/2017?
A ANS recebeu o total de 645 contribuições.

Como deve ser aplicada a coparticipação, segundo as novas regras?
O normativo prevê as seguintes formas de incidência:

• Percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde;
• Percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação; e
• Valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.

Como deve ser aplicada a franquia?
O normativo prevê as seguintes formas de incidência:

- Franquia Dedutível Acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia;

- Franquia Limitada por Acesso: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de fora da rede de prestadores da operadora.

A RN estabelece limites de valores para cobrança de coparticipação e franquia?
Sim, o normativo estabelece valores máximos que podem ser pagos pelos beneficiários em razão da incidência de coparticipação e franquia.

• Limite anual: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário no período de um ano não pode ultrapassar o valor correspondente a 12 mensalidades;
• Limite mensal: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário a cada mês não pode ser superior ao valor da mensalidade devida pelo beneficiário.

A normativa estabelece limite de percentual para cobrança de coparticipação?
Sim, nas hipóteses de cobrança de coparticipação através da incidência de percentual sobre o valor do procedimento, o máximo a ser cobrado do beneficiário não poderá ultrapassar 40% do valor monetário do procedimento ou evento em saúde efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços ou daquele constante da tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação. Esse limite não se aplica a planos de segmentação odontológica.

O beneficiário poderá consultar previamente o valor do preço do procedimento praticado por prestadores específicos (quando a modalidade de coparticipação prevê percentual incidindo sobre valor efetivamente pago ao prestador)?
Sim, a operadora será obrigada a prestar as informações sobre o valor monetário praticado junto aos prestadores específicos, quando solicitado pelos beneficiários.

O que o contrato deve estabelecer?
O contrato deve dispor de forma clara e destacada:

• Os procedimentos e serviços em saúde sobre os quais incidirão a cobrança de coparticipação e franquia, bem como os isentos;
• A forma de aplicação e valores e/ou percentuais incidentes, incluindo eventuais distinções aplicadas;
• Os limites de exposição financeira;
• Os critérios de reajuste dos valores devidos a título de mecanismos financeiros de regulação, se houver;
• Valores fixos referentes aos atendimentos pronto-socorro e internação

A normativa se aplica aos planos exclusivamente odontológicos?
Sim, os mecanismos de coparticipação e franquia também podem ser utilizados em planos odontológicos.

O normativo isenta procedimentos da incidência de coparticipação e franquia? Quais?
Sim. A nova norma, diferente do que ocorre hoje (atualmente, os mecanismos incidem em qualquer procedimento), estabelece que não poderá haver incidência de coparticipação e franquia sobre mais de 250 procedimentos, entre consultas, exames preventivos, de pré-natal e neonatal e tratamentos crônicos. Dessa forma, a ANS busca incentivar o adequado cuidado à saúde dos beneficiários.

A operadora pode estabelecer mecanismos diferenciados por doenças ou patologias?
Não, o normativo proíbe esta prática, exceto na hipótese de internação psiquiátrica.

Como funciona a incidência de coparticipação e franquia em internações e atendimentos em pronto-socorro?
No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único - não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador. No caso de atendimento realizado em regime de internação, o valor será fixo e único e não poderá ser superior ao valor da mensalidade, respeitando também o valor pago pela operadora ao prestador.

Ademais, não poderá haver distinção entre os valores praticados entre os prestadores que atendem em regime de pronto-socorro, ou seja, os valores fixos e únicos previstos no contrato se aplicarão a todos os estabelecimentos de pronto socorro que estejam na rede do produto contratado pelo beneficiário.

Como ficam os contratos já existentes, devem mudar para as novas regras?
Não. Os contratos firmados antes da entrada em vigor do normativo não se submetem as novas regras.

E os planos que preveem coparticipação e franquia, podem continuar a ser comercializados?
Os planos de saúde registrados antes da vigência da norma e que tenham entre suas características a previsão de Mecanismos Financeiros de Regulação poderão continuar a serem comercializados, desde que os contratos firmados a partir da vigência desta norma observem integralmente suas disposições.

Quando as novas regras entram em vigor?
Em 180 dias após publicação no Diário Oficial da União.

Fonte: ans.gov.br

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