Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 05/10/2016 às 11:25:31

Conheça as principais reclamações contra planos de saúde e como resolver

Reclamações planos

Quais são os principais problemas enfrentados por quem (ainda) tem um plano de saúde? A crise obrigou parte dos brasileiros a cortar essa despesa, mas quem ainda tem um plano sofre para receber uma boa cobertura.

O UOL consultou a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e as advogadas especializadas em Direito da Saúde Claudia Nakano e Renata Vilhena Silva para avaliar quais são as principais reclamações de quem tem um plano de saúde, quais são os direitos garantidos em lei e o que fazer quando tiver um problema.

Segundo o índice geral de reclamações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em agosto foram registradas 12.126 reclamações de consumidores.

A maioria delas (37,7%) por negar ou adiar um atendimento (não autorizar um exame ou uma cirurgia sem dar justificativa, por exemplo).

Levantamento do escritório Vilhena Silva Advogados, da advogada Renata Vilhena Silva, mostrou que o principal motivo de ações dos seus clientes são aumentos de preços. Das 709 ações neste ano, 231 referem-se a isso.

Problemas com internação hospitalar, atendimento de urgência e emergência e reclamações com a não concessão de próteses e órteses ou home care completam o quadro de ações do escritório.

A advogada Claudia Nakano, do escritório Claudia Nakano Advogados da Saúde, afirma que, além desses problemas citados acima, outro grande motivo de queixas são o descredenciamento de hospitais, clínicas e médicos e demora na marcação de consultas e exames.

Veja seus direitos no caso das principais reclamações:

1) Negativa de atendimento

A Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Os planos também devem cobrir os procedimentos que constam no rol de procedimentos da ANS. Mas já existem decisões judiciais que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.

Desde 2014, todos os planos de saúde têm obrigação de fornecer medicamentos orais para uso em pacientes com câncer.

O que dizem as advogadas:

Caso aconteça uma negativa de atendimento, é preciso entrar com uma ação. Segundo elas, quase sempre são concedidas liminares (decisões provisórias) que obrigam o plano a cobrir o procedimento como prescrito pelo médico.

2) Aumento de preço

Os reajustes de planos de saúde devem estar previstos no contrato. Nos planos de saúde regulamentados (aqueles contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98), podem ser aplicados reajustes anuais por variação de custos, que são determinados pela ANS no caso de planos individuais ou monitorados pela Agência no caso de planos coletivos; e também os reajustes por variação de faixa etária, que devem igualmente estar previstos nos contratos.

O reajuste anual ocorre na data de aniversário do contrato. O reajuste por faixa etária pode ocorrer cada vez que o beneficiário atinge uma idade que represente o início de uma nova faixa etária, conforme estipulado em seu contrato.

O que dizem as advogadas:

Os planos de saúde contratados a partir de 2004 não podem estabelecer aumentos por faixa etária a partir de 60 anos. Nesse caso, algumas operadoras cobram o aumento na faixa dos 59 anos, ou próximo dessa idade, o que as advogadas consideram uma forma de burlar a lei.

"Há casos de aumentos de 40% de uma só vez", diz a advogada Renata Vilhena.

Nos planos por contrato de adesão ou empresariais, não há um limite estabelecido em lei para o reajuste, mas caso o aumento impossibilite o consumidor de manter o plano, é possível questionar o aumento na Justiça.

Quando o paciente entra com uma ação, normalmente o Judiciário limita o aumento ao concedido pela ANS para os planos de saúde individuais, informam as advogadas.

3) Descredenciamento de hospitais, clínicas e médicos

A Lei admite o descredenciamento de um hospital, desde que o plano de saúde o substitua por outro equivalente. A mudança deve ser informada aos consumidores e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência.

Se o descredenciamento ocorrer quando o consumidor estiver internado, o hospital deverá manter a internação e cabe à operadora cobrir as despesas até a alta do hospital. Quando houver descredenciamento de laboratórios e médicos, os consumidores também deverão ser avisados, sendo substituído o profissional ou o estabelecimento por outro de nível semelhante.

O que dizem as advogadas:

Não é o que acontece. Apesar de o Código de Defesa do Consumidor estabelecer que o fornecedor tem obrigação de dar ao consumidor uma prestação de serviços adequada, o que se observa é um aumento no número de descredenciamentos sem a devida substituição.

É preciso reclamar na ouvidoria dos planos e também na ANS. Só é recomendável entrar na Justiça caso o plano queira tirar a pessoa que está internada.

4) Tempo mínimo para atender

A Lei estabelece prazos de carência (um tempo mínimo) para atendimento aos consumidores. Esses prazos são de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, de 180 dias para internações e de 24 meses para doenças preexistentes. O problema acontece quando um paciente precisa ser internado por uma questão de urgência ou emergência médica.

O que dizem as advogadas:

Nesse caso, segundo a advogada Renata Vilhena, os planos costumam se recusar a manter o paciente internado e enviam ao SUS. "Essa limitação temporal de tratamento é abusiva, pois não se pode falar que uma urgência ou emergência vão acontecer em determinado prazo". Nesse caso, a saída é entrar com ação contra o plano.

5) Demora na marcação de consultas

A ANS determinou prazos máximos para essas marcações:

Consultas básicas (clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): 7 dias úteis;
Consultas nas demais especialidades: 14 dias úteis;
Exames laboratoriais: 3 dias úteis;
Internação: 21 dias úteis;
Urgências e emergências: atendimento imediato

O que dizem as advogadas:

Segundo a advogada Claudia Nakano, caso haja o descumprimento dos prazos estabelecidos para o atendimento, o beneficiário do plano de saúde poderá denunciar a operadora de saúde à ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800 701 9656.

Fonte: Uol Economia