Publicado por Redação em Gestão de Saúde - 14/06/2023 às 11:01:17

Aposentados podem ter direito de manter plano de saúde da empresa; entenda as regras

Trabalhadores que pagaram parte do plano de saúde da empresa têm direito de manter o benefício ao se aposentar. A regra, que está na lei 9.656, de 1998, é válida também para os profissionais demitidos, mesmo que não sejam aposentados. O convênio pode ser estendido ao cidadão e seus familiares.

Advogados especializados em saúde e direito do consumidor ouvidos pela Folha detalham as regras do benefício. Segundo os especialistas, os aposentados precisam ficar atentos a seus direitos, cumprir o que determina a legislação e, se não tiverem o convênio médico estendido após a aposentadoria, entrar com ação na Justiça.

Giselle Tapai, especialista em direito do consumidor com foco em saúde e sócia do Tapai Advogados, diz que a lei garante a manutenção do convênio que o trabalhador usufruía na empresa em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria, desde que o profissional tenha contribuído com parte da mensalidade.

Para quem pagou parte da mensalidade por mais de dez anos, é possível manter o plano de saúde por toda a vida, para o aposentado e seus dependentes. Quem pagou por menos de dez anos tem direito ao convênio pelo mesmo período em que custeou o pagamento.

"Ou seja, esse direito não se aplica para os planos de saúde que são pagos integralmente pela empresa aos seus empregados", diz ela.

José Luis Toro da Silva, presidente do Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar e sócio do Toro Advogados, afirma que o pagamento de valores feitos por meio de coparticipação não entra nesta regra. Ou seja, o trabalhador que contribuía com a coparticipação em consultas e exames não poderá manter o plano.

"A pessoa só vai ter o direito de permanência se cumprir os requisitos listados no artigo 31 da lei 9656/98. Se não se enquadrar, vai ter que contratar outro plano de saúde, inclusive até da mesma operadora, mas em outra modalidade, com isenção de carência e cobertura parcial temporária'", afirma ele.

COMO PERMANECER NO PLANO DE SAÚDE DA EMPRESA

Para permanecer no plano da empresa, o aposentado precisa ser comunicado dessa possibilidade. Ele tem 30 dias, contados da data do comunicado sobre seus direitos, para dar um resposta ao ex-empregador sobre se manter ou não no convênio.

"O empregador deve informar o direito de manutenção no plano de saúde da empresa quando comunicar o aviso-prévio ou a aposentadoria", diz cartilha da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Segundo a agência, se o aposentado não for comunicado pelo ex-empregador sobre o direito de permanência no plano de saúde, deve procurar a área de recursos humanos da empresa e a operadora do plano para buscar informações sobre os seus direitos.

Caso a situação não seja resolvida, é possível fazer uma denúncia ou buscar orientação por meio do Disque ANS: 0800-7019656.

Em 2022, a agência publicou uma resolução sobre o tema, que traz ainda outras determinações. De acordo com a normativa, os ex-empregados podem permanecer no plano dos empregados ativos ou em um plano exclusivo para demitidos sem justa causa e aposentados, conforme escolha da empresa.

QUAIS SÃO OS DIREITOS DE QUEM MANTÉM O MESMO CONVÊNIO:

O aposentado e/ou seus dependentes têm direito aos mesmos benefícios do plano de saúde ao qual já estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria, incluindo rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, que deverão ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados
Também manterá as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador de antes da demissão ou aposentadoria

QUAIS OS DIREITOS QUANDO HÁ CONVÊNIO EXCLUSIVO A APOSENTADOS E DEMITIDOS:

É preciso manter as mesmas características assistenciais do plano de saúde ao qual o trabalhador estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria, incluindo rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, que deverão ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados
Há a possibilidade de ofertar um segundo plano de saúde ao ex-empregado com as mesmas coberturas, mas com rede assistencial e padrão de acomodação em internação diferentes, e coberturas em outros municípios ou estados. A oferta deste plano fica a critério do empregador
Reajuste e preço por faixa etária devem ser diferentes do plano de antes da demissão ou aposentadoria, ou seja, diferente do que é oferecido aos empregados ativos

Leonardo Camiza Machado, sócio do Silveiro Advogados e membro da comissão especial do direito à saúde da OAB/RS (Ordem dos Advogados do Brasil do Rio Grande do Sul), lembra que, no caso de impossibilidade de pagar o convênio que a empresa oferece aos aposentados, o profissional pode solicitar portabilidade em 60 dias a partir do momento em "toma conhecimento da perda da condição de beneficiário do plano de saúde até então vigente".

A mesma regra vale para quem não tem direito de permanecer no plano de saúde do antigo empregador por não ter contribuído com a mensalidade, segundo explica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados. "Ele [o aposentado] deve pedir a portabilidade de carência para o novo plano e não precisa cumprir as carências que já cumpriu na operadora de origem", diz.

REGRAS E REAJUSTES SERÃO DEFINIDOS NO STF E NO STJ

As regras são polêmicas e, por isso, estão em discussão na Justiça. Segundo Toro da Silva, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) debate, no Tema 1.034, quais são as condições que as operadoras de plano de saúde devem manter para os chamados "beneficiários inativos".

No STF (Supremo Tribunal Federal) há outra ação, sob o Tema 381, que também debate os planos de saúde de idosos, desta vez no que diz respeito ao reajuste. Segundo Giselle Tapai, o recurso extraordinário, que tem repercussão geral e valerá para todos os processos do tipo, discute a aplicação do estatuto do idoso no caso de convênios contratos antes da vigência da lei, mas o caso está parado.

"A discussão gira em torno da possibilidade de operadoras de planos de saúde aumentarem as mensalidades conforme a mudança de faixa etária do usuário para 60 anos."

Fonte: Folha de S.Paulo
Cristiane Gercina